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Vordrucke Beihilfe (Baden-Württemberg)

Derzeit bestehen in der Beihilfe noch Bearbeitungsrückstände. Wir bitten Sie, von Rückfragen nach dem Bearbeitungsstand abzusehen. Vielen Dank für Ihr Verständnis.

Verwenden Sie bitte die Kurzversion des Beihilfeantrags nur, wenn sich seit Ihrem letzten Antrag nichts geändert hat und keine der im Antragsvordruck genannten Sachverhalte zutrifft. In anderen Fällen oder für Ihren Erstantrag füllen Sie bitte den vierseitigen Beihilfeantrag aus.

Zahlreiche Browser haben Funktionalitäten deaktiviert, die für die Ausfüllbarkeit der PDF-Formulare erforderlich sind. Wir haben unseren Beihilfeantrag daher als speicherbare Datei für Sie zur Verfügung gestellt. Sie können diese ausfüllen und direkt auf Ihrem PC abspeichern. Diese Datei können Sie in der Folge am jeweiligen Speicherort wieder aufrufen und weiterbearbeiten.
Bitte beachten Sie, dass unsere Formulare u. a. aufgrund rechtlicher Anpassungen gelegentlich aktualisiert werden (dies erkennen Sie am Stand des Dokuments) und verwenden Sie möglichst das aktuellste Formular. Vielen Dank.

Zum Schutz Ihrer persönlichen Daten ist es notwendig, dass die ausgefüllten Vordrucke ausgedruckt und unterschrieben auf dem üblichen Postweg an den KVBW geschickt werden.


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Grundsätzlich werden die Beihilfeanträge  für Beschäftigte von Mitgliedern mit Sitz im badischen Landesteil in Karlsruhe, im württembergischen Landesteil in Stuttgart bearbeitet. Abweichend davon werden die Anträge in Karlsruhe bearbeitet:

  • für Beschäftigte bei Krankenkassen, Unfallversicherungsträgern, Kreissparkassen 
  • in allen Fällen, die im Rahmen der Auftragsverwaltung durch den KVBW berechnet werden (Geschäftsbesorgungen) 
  • für Beschäftigte mit tarifvertraglichem Beihilfeanspruch. Alle tariflichen Beihilfeberechtigten in Karlsruhe

Sämtliche Post, die an die Beihilfeabteilung des KVBW adressiert ist, wird an unserem Hauptsitz in Karlsruhe eingescannt und anschließend in digitaler Form der Sachbearbeitung zur Verfügung gestellt. Als Postanschrift ist daher auf unseren Vordrucken die Karlsruher Adresse angegeben.

Vordruck Stand
Beihilfeantrag, vierseitig (443 KB)
Bitte beachten Sie unsere Hinweise zur Bearbeitungszeit!
09/2022
Beihilfeantrag Kurzversion (93 KB) 12/2020
Zusammenstellung der Aufwendungen - nur für Ihre eigenen Unterlagen (140 KB) 07/2018
Angaben zum Beihilfeanspruch (302 KB) 06/2023
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung Krankenhaus/Privatklinik (148 KB) 09/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung AHB/Reha/Sucht (168 KB) 09/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung vollstationäre Pflege (178 KB) 09/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung Palliativversorgung im Hospiz (175 KB) 08/2020
Antrag auf Pflegegeld (142 KB) 06/2023
Angaben zur Beantragung einer Geburtspauschale (176 KB) 06/2023
Vollmacht (119 KB) 11/2019
Abtretungserklärung (83 KB) 09/2018
Bestätigung über die med. Notwendigkeit von Vitamin- und Mineralstoffpräparaten (125 KB) 06/2018
Ärztliche Bescheinigung der Notwendigkeit einer ambulanten/stationären Rehabilitation, Anschlussheil-/Suchtbehandlung (127 KB) 11/2018
Tagegeld bei stationärem Krankenhausaufenthalt (130 KB) 06/2023
Klärung des Beihilfebemessungssatzes (Anspruch am 31.12.2012) (120 KB) 01/2023
Erklärung über die Einkünfte des Ehegatten (124 KB) 12/2020
Berechtigtenbestimmung bei mehreren Beihilfeberechtigten (189 KB) 02/2019
Bestätigung der Personalstelle über die dauerhafte Zuerkennung des BMS von 70 % (149 KB) 09/2018
Erklärung Wahlleistungen - Aktive (86 KB) 09/2018
Erklärung Wahlleistungen - Versorgungsempfänger des KVBW (90 KB) 05/2018
Ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit einer Kurmaßnahme (136 KB) 09/2018
Bescheinigung wegen Tagessatz bei Anschlussheilbehandlungen (85 KB) 09/2018
Bestätigung über die Abrechnung einer Rehabilitations- oder Suchtmaßnahme (99 KB) 09/2018
Bestätigung über die Abrechnung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme (83 KB) 02/2021
Bestätigung zur Mutter-/Vater-Kind-Kur (89 KB) 01/2023
Außerklinische Intensivpflege (91 KB) 03/2023
Bestätigung über vereinbarte Vergütung für Palliativversorgung (75 KB) 06/2021
Angaben zur Unterbrechung häuslicher Pflege (120 KB) 06/2023
Erklärung über die Einkünfte bei stationärer Pflege (157 KB) 09/2019
Bescheinigung über die Tagessätze und Entgelte bei stationärer Pflege (170 KB) 09/2018
Familien- und Haushaltshilfe (249 KB) 04/2024
Familien- und Haushaltshilfe bei Todesfällen (217 KB) 04/2024
Fahrkosten im Nahbereich (215 KB) 12/2021
Antrag auf Genehmigung einer Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte gem. § 79 Abs. 4 LBG BW (65 KB) 05/2018
Bescheinigung über Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte nach § 14 Abs. 5 HVO (84 KB) 01/2017
Antrag auf Erstattung von Fahrkosten einer Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte nach § 16 Heilfürsorgeverordnung (HVO) (125 KB) 02/2022

Falls Sie nach den Vorschriften der Bundesbeihilfeverordnung beihilfeberechtigt sind, verwenden Sie bitte die gesonderten Vordrucke für das Beihilferecht des Bundes.